日本社会 - 专家建议实施“社区综合医生”制度，彻底改善护士的职能和待遇

在新冠疫情随时可能再次扩大的情况下，由医疗和护理现场等领域的专家组成的研究会于4月16日公布了一份建议，建议汇总了短期和中长期医疗服务体制中需要改革的内容。疫情暴露了日本医疗服务体制中存在的多种问题，比如虽然日本的新冠感染人数低于欧美和南美各国，人均床位数也比较多，但依然担心发生医疗崩溃。在当天利用视频会议系统举行的记者发布会上，研究会成员纷纷呼吁改革，比如建立发生紧急情况时可以调动所需医疗资源的机制等。

“新冠疫情危机下的医疗服务体制研究会”举行记者发布会（图为日本记者俱乐部公布的发布会YouYube视频截图）

深刻触及日本医疗体制中存在的根本性问题

这份建议被命名为“如何克服疫情危机下暴露出来的日本医疗服务体制课题”，公布这份建议的是“疫情危机下的医疗服务体制研究会”（主席：三菱综合研究所理事长、东京大学前校长小宫山宏）。研究会由13名成员组成，除小宫山主席外，还包括医疗和护理现场的专家、经济学家、工程师、知事及医疗顾问。该研究会在第二波疫情趋于平息的2020年9月曾公布了一份题为“防止医疗崩溃，把对社会经济活动的影响降到最小的6项紧急建议”。

当时的紧急建议中也要求政府采取更具前瞻性的应对措施，比如“要根据风险合理限制公民的行动，消除偏见和社会非议”等。后来日本发生了第三波疫情，而现在又迎来第四波疫情，因此，此次的建议深入触及了日本医疗体制存在的根本性问题，这一点备受关注。

与欧美各国相比，日本的感染人数要少一位数以上，人均床位数也比较多，但为何还是发生了医疗危机？民众对此也抱有疑问，针对这个问题，建议中提到了医生和护士的分布不够集中太过平均的现状，在此基础上指出“很多医院并不收治新冠患者，诊所也没有发挥出核心作用”。另外还提到一个长期以来一直未采取有效解决措施的严重问题，即“虽然拥有护士资格的人很多，但护士严重不足”。

下面主要介绍一下研究会成员在4月16日举行的记者发布会上提出的应该在都道府县制定的下一期（2024～2029年度）地区医疗计划实施期间推进改革的两项建议。即“导入以居民在医疗机构登记为基础的高质量基础医疗系统”，以及“护士职能多级划分，提高工作意愿和待遇”。

导入有实效的基础医疗

何为基础医疗（Primary Care）？在日本大多称之为“社区医生”，主要由内科和外科诊所以及中小型医院构成。建议中介绍，基础医疗的职责是：“筛选需要到提供高级医疗的大型医院就诊的患者。在超老龄化时代负担地区综合护理和家庭护理业务”。建议指出，要想有效地利用医疗资源，不仅是大型医院，诊所和中小型医院的作用也非常重要。

另外，针对在新冠疫情中也出现严重问题的家庭护理业务，建议中要求彻底实施以下改革：“为推进需要全年24小时响应的家庭护理，重要的是建立由多位医生和护士等组成的小组型诊疗体制。同时通过广泛导入定额付费制度，提高平时的预防和健康管理比重。”

另一方面，关于新冠疫情蔓延时诊所和中小型医院发挥了什么作用，日本基础医疗联合学会理事长草场铁周在记者发布会上介绍了以下情况。

“‘社区医生’只是一个象征性名称，并没有严格定义。很多诊所里只有一位医生，而且没有预防感染的设施”；“无法对因担心感染而不愿意到诊所就诊的患者提供电话或网络问诊”；“对于因感染新冠病毒而在设施疗养或居家隔离的患者，几乎没有社区医生上门提供过帮助，而是全部交给了保健所和地方政府”。“对于度过了紧急期治疗的新冠患者，也无提供上门诊疗的机会”；“几乎没有积极参与过发生聚集性感染的高龄/特殊人群介护设施的诊疗”

另外，草场还承认这些情况对医疗危机产生了很大影响。“有症状患者纷纷直接到急诊医院就诊，或者向保健所和地方政府咨询，（诊所和中小型医院）没有充分发挥其本来的功能”；“设施等发生聚集性感染时难以确保医生和护士”；“本应接收结束了紧急期患者的设施对接受患者感到不安，不愿意接收，导致患者滞留在急诊医院，加速了医疗危机”

介绍完以上情况后，草场又介绍了建议中提到的“社区综合医生制度”的目的和重要性。包括“国民要选择一位平时就能帮助自己做健康管理的‘社区综合医生’。可以向其咨询大多数健康问题，还能获得关于预防医疗和增强健康的支援”。而社区综合医生方面则“要为患者做好登记，不仅是平时的诊疗，遇到疾病大流行或灾害时也要与保健所或政府等合作，为患者的健康管理提供支援。还要能上门诊疗和在线诊疗”。

日本基础医疗联合学会理事长草场铁周（ZOOM画面截图）

采用“固定付费”方式

作为“社区综合医生制度”的必要措施，建议中提出的“固定付费”也引人关注。作为接受全面的健康管理的相应费用，建议采取定额付费的方式。参加记者发布会的研究会成员之一、庆应义塾大学经济学部教授土居丈朗补充说明了其必要性。“医疗报酬按服务付费的弊端已经出现。在社区综合医生制度里，通过采用让患者向医疗机构支付固定费用的制度，可以保证医疗机构有稳定的收入。”

草场还介绍了“捆绑式付费”的好处：“很多医疗机构为了保证收入，不得不让那些本来3个月来检查一次即可的患者每个月都来。如果能实现固定付费制度，这些患者3个月接受一次检查即可，还有助于缓解候诊室的拥挤”。

床位紧张的主要原因是护士的权限受限

关于另一项围绕护士提出的重大制度改革建议，广岛大学研究生院医系科学研究科成人看护开发学教授森山美知子详细介绍了日本护士的特殊情况。她首先强调，尽管日本的人均护士数量在国际上来说属于高水平，但由于床位数量多，护士被广泛地分散在各个地区。另外，真正的急性期患者的床位较少，在紧急医疗机构工作的护士比例也就不高。医院的主要收入（诊疗费）由患者对护士的人数比例来决定，而这个比例又是由病床种类决定的，因此很难跨病床进行调动。森山指出，这些都是造成能接收新冠病毒患者床位紧张的主要原因。

另外，森山还强调了护士的工作范围及自立性、独立性与海外主要国家相比明显受限的情况。很多在海外由护士负责的医疗处理在日本则无法由护士完成。此外，医生与护士在待遇上的巨大差距从医学教育阶段开始就非常明显。有护理学部、甚至有护理博士课程的大学在外国并不少见，但日本的大学只有护理学科，根本没有护理学部。日本的护士虽然也需要具备专业性，但只能在医生的指示下从事常规工作，不能做伤口缝合、中心静脉置管、插管和急救等外国护士可以做的工作。现实情况是日本护士的离职率很高，很多人即使从国立大学的护理学科毕业也没当护士，没有从事护理工作。

介绍完这些实际情况后，森山还介绍了背后的原因——夜班和工作时间不规律的情况较多，难以兼顾家庭和育儿、工资水平低、职业发展道路有限、职场环境让人难以产生职业成就感、社会对“护理”这项专业技术的评价（认知）较低。