上接：日本的居家医疗是怎样的？（上)----都市里的上门医生
笔者前几篇介绍的有关日本老年人居家养老的状况都是关于城市上门介护和医疗服务的。那么，在日本的农村山区，那里的人们也能像城市居民一样享受介护和上门医疗服务吗？在偏僻的山村，这些服务是如何实现的呢？
带着这个问题，笔者跟随一位山区医院的退休院长上门诊疗，并向他和当地人了解了山区上门医疗和当地人居家养老的情况。
爱知县丰田市的丘陵地带 （图片由公益团体Mobility-Village提供）
这位原任院长名叫早川富博，他说自己作为医生的生涯是从送医上门开始的。48年前，他作为医学院毕业的学生被教授派到爱知县丘陵地带的农协医院——足助医院，他在那里工作了3年。当时的山区交通还很不方便，需要医生到偏远的地方送医上门。在这期间，他经常与护士一起出诊，这就是早川医生最早的山村医生经历。
足助医院外观和服务大厅
25年前，他以丰富的临床经验辞别城市大医院，来到曾经工作过的足助医院开始了山村医生的生涯。随后他成为该院院长，在任期间不断地发现当地医疗的课题，并成为改变山区医疗状况的开拓者。3年前退休，卸任院长后，他依然作为一名内科医生在门诊看病，同时也重启了曾经担任的工作——每月一次上门诊疗。
上门诊疗中的早川医生和护士
105岁老人和5世同堂的大家庭
那天的上门诊疗是从下午2点到4点，要走访3个家庭。足助医院从1996年开始对不方便到医院的患者提供居家医疗，当天同行的还有一位上门护理经验丰富的资深护士。
汽车在蜿蜒的山路中前行，在不同交叉路口上切换着行进的方向。早川医生和护士长感慨道，他们穿行在山区20多年，熟悉沿途的每一条路、每个村庄和每一位病人以及他们的家庭情况。
早川医生在车上介绍着当天要去的家庭。第一个目的地在离医院16多公里的山村，患者是一位名叫吟子的105岁老太太，因衰老已经处于昏睡状态。早川医生说，家人希望她在家辞世，我们的工作就是根据家人的愿望，从老人的生命体征中推测大致的死亡时间。通过临终关怀和对家属的精神支撑，让老人在家人的守望中自然安详地走向生命终点。
上门诊疗的汽车来到吟子家
早川医生和护士正在查看老人身体状况
吟子在103岁之前还能簡単的生活自理。2年前的摔倒造成大腿骨折后开始了轮椅生活。尽管这样，她还可以定期去日托服务设施，在那里吃饭、洗澡，与其它老人在一起度过一天。因为医院人手不够，抽不出上门诊疗的医生，必要时，吟子由儿子开车去足助医院看病。
直到最近，日托服务所的工作人员对吟子衰老状态感到担心，八十多岁的儿子也觉得送母亲去医院越来越吃力。吟子不再能出门，日托设施的主管医生时常上门诊疗，早川医生开始每月一次巡诊，加上护士每周3次上门医疗护理，由此构成了吟子居家诊疗的形式。
每天，60多岁的孙媳妇照料着吟子的生活，80多岁的儿媳妇为吟子做好饮食。这家人五世同堂，11个家庭成员中有5人超过65岁。那天，在家的人早就等候着医生和护士的到来，他们像是迎候贵客一样喜气洋洋。对他们来说，足助医院是他们生活中的支柱，他们对医生护士充满感激和敬重。
吟子房间的墙上贴满了她在老人日托所时的照片
医生和护士一边测量体温、血压和查看病人身体，一边向家人询问饮食和精神状态，同时也回答家人的各种问题。当我们一行告辞的时候，吟子的家人递给我们每人一份罐装咖啡和甜点。他们知道医生巡诊不能久待，便以这种方式弥补未能茶水款待的不周。
诊疗结束后与吟子家人的交谈，了解患者日常生活细节（是否会发生对老人的家庭暴力也是上门诊疗时需要了解和观察的）
早川医生与吟子的儿子（85岁）
看着他们一家排在门口鞠躬目送我们的汽车渐行渐远，早川医生说，这里的村民就是这样朴实热情，每次巡诊像是来做客一样。像吟子这样的大家庭并不多见，但吟子的居家诊疗和希望在家辞世的养老方式在当地还是有代表性的。
居家疗养和在家中辞世
足助地区一家寺院的佐藤方丈和夫人讲述了他母亲居家医疗和在家中辞世的经历。
足助地区的山村（图片由华丰影视提供）
分布在山脚下的村落
1990年，佐藤方丈的父亲去世，他把独自一人的母亲接到只有20多户人家的偏僻山村，与自己和妻子共同生活。63的母亲虚弱多病，佐藤夫妇不知道母亲是否能适应山村的单调和不方便。听说当地有一个老人俱乐部，让母亲每周一次去那里参加各种健康活动并与其它让老人交流以及每天打扫寺院周围的轻微劳动成了母亲的生活内容，这些改善了母亲的健康状态。
佐藤夫妇居住的山村
20年后，母亲82岁时，俱乐部工作人员建议佐藤夫妇带母亲接受认知症检查，因为老人在俱乐部的行动有些异常。尽管佐藤夫妇觉得母亲在家里没问题，但是诊断结果让他们认识到知症的早期症状往往很难被亲近者及早察觉。为了增加母亲与外界的接触和活动，减缓认知症的发展速度，母亲改为每周2次去介护机构的日托所。佐藤夫妇也有意识地让母亲活动身体和大脑，每天要与母亲玩一阵扑克牌，就这样不知不觉中平静地过了几年。
母亲89岁的时候因发现直肠癌紧急住院。佐藤夫人介绍说：“当我们决定不手术，想回家疗养时，足助医院的主治医生、护士以及地域医疗福祉部门立刻启动了对母亲居家介护和治疗的程序。医院和介护机构相关人员在一起开会，根据我家的居住环境共同制定了介护和护理的方案。居家疗养需要的设备和物品，诸如可以租借的护理床、拐杖、轮椅和要购买的护理用具、日用品等马上被配置到家里，浴室也立刻改造成便于介护洗浴的结构。母亲居家疗养的生活就这样开始了。
足助医院里的“地域医疗提携科”和“足助地区老人介护综合援助中心”
门口的信息资料——老年人介护服务及设施的介绍信息
此后，足助医院的内科医生每周1次，护士每周2次来我家，除了诊疗和用药之外，护士还为母亲擦洗身体，更换床单和衣服，我们的担心和疑问都可以随时得到他们的解答。尽管我们什么都不懂，有了介护经理人与各方面的协调，母亲居家疗养的生活井然有序，我们夫妻对这种生活节奏并未感到太多的负担。
第5个月的某一天，来诊疗的主治医生说，母亲将在今后几天慢慢衰竭。我难以置信，我以为这样的生活会长期继续，而且我们也不觉得母亲的情况太糟糕，但是医生冷静地说，这是事实。从那天起，我们晚上就睡在母亲的房间，也特别留意她的状态变化。
这期间我联系了远在外地的女儿，她是在奶奶的疼爱中长大的。女儿夫妇和他们的孩子在电话中与奶奶告别。那时母亲还能拿着手机听电话，她听到孙女和重孙们在电话里呼唤，向她说谢谢，老人十分欣慰。两天后的深夜，母亲在我们夫妻双手紧握下，在我们连连的感谢声中安详地走完了她的一生。
佐藤方丈的母亲去世三个月前，佐藤的女儿一家回来探望，重孙们朗读了给曾祖母的信，表达了感恩并祝她长寿（照片由佐藤一道提供）
佐藤夫妇反复说到，上门医疗和介护的支撑让我们和母亲一起生活26年，特别是照顾母亲人生最后的时光并没有感到很辛苦，这样的陪伴让我们感到释怀。其中最重要的是，在这样的环境下，被介护者不会感觉拖累了家人而自疚和不安。在专业康复人员的训练指导中，她在心怀感谢的同时也未曾丧失过维持健康的努力。医护人员和家人始终尊重母亲希望在家里疗养的愿意，也尽力维护着她的尊严。
偏僻山区医院的新形态
足助医院服务范围覆盖面积约400平方公里的山区，约有13,000人在这里生活，一些地区的老年人口比例已经超过40%。由于地理、经济和服务设施等原因，年老体弱的人们在他们习惯的家里或地区持续安全的养老生活并不是一件容易的事情。
足助山区的村落（照片由华丰影视提供）
为了解决医疗人员不足和难以充分提供医疗服务的问题，足助医院在1999年就开始尝试IT医疗。通过IT技术和设置在病人家里的设备（视频、生命体征传感器、摄像头），医生可以远程了解病人的体征，并通过信息共享与福祉机构和介护机构联手，对老人提供医疗、护理和介护的综合性服务。
20多年前开始的护士上门护理一直没有中断。通过电子病历和远程通讯传输护士的记录和报告，医生可以及时了解病人的病情状态，并下达具体的医疗指示。护士为病人实施医疗处置，比如输液、注射、褥疮处理、康复训练等，居家老人能享受到在医院同样的治疗和护理。
为了弥补在家中无法进行充分医疗检查的不足，足助医院推行了居家疗养老人每隔半年或一年住院检查的措施。在2、3天的住院期间对病人进行必要的检查，以便根据身体状态有效地调整治疗和护理方针。
除了常规的治疗病床之外，还设置了一定数量的老人介护床位，这是为需要介护和治疗的老人提供的短期住院（1周至2个月）服务，目的是让家人得到休息和调整。足助医院在居家诊疗和医院治疗两种方式中灵活调整的措施使得山区农村的居家养老可靠而方便，这样的医疗服务也促进了人们安心地把居住的地方作为终身家园。
早川医生对山区医院今后的模式做了如下说明。
“作为山村地区综合医院，我们现在的主要工作是为人们治疗疾病。但是长远来看，医院将会成为让人们保持良好的健康状况并延长健康寿命（不是生理寿命）的设施。随着人口减少和超高龄化的日益严重，在未来的30年，某些区域的消失和某些区域的重新构建将不可避免。在此过程中，医院和医疗机构不可能独善其身。医疗和福祉设施与地方区域成为生死存亡的共同体，积极参与社区发展，把对重视疾病的治疗转向重视预防医疗就是今后医疗和福祉的发展目标。
足助医院地处人口稀少和老年化比较严重的地区，因此我们的目标是把医院办成一所医疗护理混合型设施，它包括对略微急性的疾病和慢性疾病的治疗，还有对当地人们生活方面的援助，使其成为守望当地人们健康的中心。为此，医院与当地的养老院、老年日托所、福祉机构、介护机构建立提携关系，共同为当地居民提供满足各种不同需要的医疗和介护服务。”
在日本山村，除了医疗和介护服务体制，地方中心医院还具有连接当地医疗和福祉的核心功能。在过去的20多年里，“提供有安全感的地域医疗，让人们充满活力地、可持续性地生活在当地”一直是足助医院探索的主要课题。他们对解决山村地区医疗课题所进行的探索和经验或许将作为日本山村医疗发展可以参照的模式之一。
文 欧陽蔚怡 【社团法人 异文化理解研究会】法人代表
图 除特别标注外，均为笔者拍摄
编辑 JST客观日本编辑部
