日本社会 - 日本的居家医疗是怎样的？（上)——都市里的上门医生

日本的居家养老之所以能够普及并不断完善，除了此前系列介绍的介护保险制度的支撑之外，应该说还离不开居家医疗体制的配合。

上个世纪70年代后期，日本的医疗技术和医疗服务的发展大大提高了国民的平均寿命。与此同时，肌肉萎缩的卧床老人和认知症患者的增多所造成的医疗保险费用大幅度增长开始显现出长寿社会的新问题。2007年，老年人口比例超过21％，日本进入了超老年社会，现行的医疗和入住养老院的模式产生了很多无法解决的社会问题，由此也促使了居家医疗的发展。

现在的城市和乡村，医生、护士的上门诊疗与其他医疗机构以及介护服务携手构成社区综合养老服务的体系正在形成，居家医疗成为人们可以安心居家养老的重要选择。

日本居家介护和居家医疗体系的概念图

在采访一位老人和家属接受介护服务的过程中，笔者有机会采访了定期上门给老人诊疗的医生，他叫伊藤刚，从他和他的诊疗所，我们可以了解到日本城市居家医疗服务的一个部分。

上门诊疗中正在给患者看病的伊藤医生

上门诊疗所的服务内容和服务对象

通常一所个人医院的门诊量大约是每天70～100人，而上门诊疗所的医生每天能巡回的家庭大约在10个以内。由于居家医疗的成本很高，它只能对以下特定的对象提供医疗服务。

本图由伊藤诊疗所提供，笔者翻译

因为开业医生的业务专长和理念不同，上门诊疗所的医疗项目和范围也不一样。从伊藤诊所提供的医疗服务中，我们可以了解到上门诊疗的特点和所需要医术、服务的一部分。伊藤诊所以内科、精神科和小儿科为主，患者中有精神疾病、神经疾病、小儿疑难疾病和包括癌症、认知症等晚期疾病。诊所官网上如下介绍了可以在患者家中实施的医疗检查和医疗处置。

本图由伊藤诊疗所提供，笔者翻译

伊藤医生的工作不仅仅是给病人看病开药，他面对的是需要终身在医疗装置或药物的支持下维持生命的患者、无法治愈的疑难病症患者以及接近人生终点的老年人。他的工作的意义就是定期到病人家中，通过诊疗和医疗装置的维护管理，为这些与重病共生的患者营造良好的生存环境，以便使他们的生活质量维持在一定的水平。

上门诊疗的目的不仅仅是治疗疾病

上门诊疗的对象是根据医患之间的契约固定下来的，医疗内容也是按照制定好的医疗计划实施。正常情况下，每隔两周要看望一次患者，诊疗时间10～30分钟。上门医疗制度要求上门诊所必须一年365天，每天24小时都设有紧急上门应诊系统。只要出现紧急情况，医生都要作出回应。

伊藤医生与护士到达患者家

结束诊疗的伊藤医生

伊藤介绍说：在出生率下降、老年人增多的社会，居家医疗成为一种必然需求。诊所的服务对象中，有“（不想住院）想要回家”的病人，也有“希望在护理亲人中共同生活”的家属，还有在多种介护服务支撑下的独居老人和不得不立刻出院而又需要继续医疗支持的人，癌症晚期病人也在其中。总之，需要居家医疗的理由各式各样。

当要病人和家属有必要居家疗养时，他们可能会产生各种焦虑。我们的工作就是尽力为患者及其家人提供支持，以使他们感到自己被理解并安于居家疗养的状态。上门诊疗的支持就是使有困难的人们无论在何处生活，患有何种疾病或残障都可以安心得到治疗，并让生活保持自己的色彩。

伊藤诊所与当地医疗、介护资源配合，通过防止摔倒和久病卧床的对策、预防肺炎和褥疮的方法以及营养状况的管理，把所预测到的风险与医疗/介护团队共享，在“减轻患者痛苦、改善病人的生存环境”的大目标中发挥其作用。

除了检查和询问，发现问题的另外一个重要途径就是倾听患者和家属的诉说。从他们的各种“抱怨”“诉苦”中捕捉问题的原因，当判断需要改善医疗护理时，或是给药局联系，或是给护士下达指示；当发现生活方面的困难时，及时联系介护支援经理人，调整介护服务。

伊藤医生十分重视每次诊疗中与患者和家属的沟通

伊藤强调说：上门诊疗的重点不是治疗疾病，而是努力使患者拥有他们所期望的生活环境。如果没有使患者安心疗养的环境，就无法期待任何治疗效果。上门诊疗需要与介护团队联手合作，这种由家人，介护支援经理人、介护设施运营方多方参与的合作，就能为创造一个理想的介护环境。

为了让患者安心在家疗养，上门诊所一般都会积极与当地大医院建立在紧急情况下患者能及时住院和接受检查的援助体制。当需要复杂的检查和住院治疗时，上门诊所联系提携关系的后方医院。

另外，老年病人通常因多种疾病而从不同的医生那里得到多个处方的药品。上门诊疗医生会根据每个患者的日常生活能力指标、吞咽功能和意识能力综合调整患者的多种内服药的服用方法，并努力减少药量。

“身患疾病或残障患者，生活中还应该拥有他们自己的色彩。我在工作中，既要为减轻家人的负担的而努力，同时以这种意识考虑患者的需求。”伊藤这样介绍着他的工作。

诊疗服务区域和医疗设备

相关条例规定，一个上门诊疗所的覆盖范围是以诊所为中心、汽车行驶的直线半径16公里以内的区域，伊藤的诊所的服务区域覆盖了名古屋市区和周边小城。2019年设立诊所时，伊藤把地址确定在名古屋市天白区的一处紧靠高速公路入口，同时距离地铁站很近的地方。这样既节省了上门诊疗的开车时间，同时也方便于每周一天医院门诊的看病市民。一个只有一名常驻医生和几名护士及事务工作人员的小诊所在方圆800平方公里展开着上门诊疗服务。

伊藤诊疗所的外观（伊藤诊疗所提供）

上门诊疗之所以能在患者家中实施各种检查和医疗处置，还得益于有很多便携式医疗设备的辅助。下图是伊藤出诊时携带的医疗器具一部分。需要居家医疗的人，除了末期病人之外，他们的病情一般处于稳定或变化非常缓慢的状态，因此并不需要频繁而复杂的检查。不过，必要时的检查结果有利于医生对患者状态的说明和对今后的治疗方向性做出判断，检查结果的数字也让患者和家人得到安心。

上门诊疗不仅不需要家人去医院的往返接送，还节省了看病的等候时间以及结账等排队时间，这些都大大减轻家人的负担。

汽车的后尾箱里摆放着各种医疗器械和用品

出诊携带的部分诊疗器械

伊藤诊所还对病人需要的医疗消耗器材进行管理和定期补充。例如为了鼻饲使用的软管和容器每2周需要更换，护士根据管理记录定时把在家里使用的医疗器材交给患者家人，这样就不会因为家人忘记或疏忽而出现安全问题。

上门诊疗医生的职业魅力

伊藤是一位医学博士，今年38岁，在他年轻的职业履历中拥有多项小儿科、精神神经科、老年心理、认知症等专业诊疗资格。伊藤在介绍开设上门诊疗所的理由时也详细介绍了他对这项工作的理解和追求。

“博士研究结束后，我去过多个病院工作，在一个上门诊疗所的4年经历让我感受到这个职业的魅力。在这种医疗服务过程中，医生要为理解患者的心理而努力，通过他们的生活场景了解他们的人生经历和价值观，从而寻找出患者内心的真正需求。把这种理解转化成可以减轻他们痛苦的方式这就是协助介护服务机构，营造出更好的介护环境。通过医生对患者的了解和理解来减少患者痛苦，这种医患关系是居家医疗的特点之一。”

“我想拥有自己的医院，而城市里大大小小的医院应有尽有，如果开设类似的诊所并不能使社区医疗更为充实。目前居家养老对居家医疗的需要日益增大，但上门诊疗所的数量却远远满足不了患者的需求，我曾经遇到过因为找不到上门诊疗医生而无法导入对病人提供必要的支持的情形。上门诊疗医生需要与多种职业的人们合作，共同摸索患者的理想生活状态。它的魅力让我选择了上门诊疗医生的道路。”

医生和护士在患者家中诊疗的情景

居家医疗并不只是在患者家里提供医疗服务，它还包括使人们可以放心地在家里过着有尊严的宁静生活。过去的医疗追求的是如何治好疾病，现代社会需要的是尊重病人的意愿，保持其生活质量的同时提供维系健康的医疗。人们希望的是根据自己的生活方式和习惯的环境选择符合自己需要的养老方式和医疗方式。居家医疗虽然只是多种医疗方式中的一个，它却让人们有了选择医疗的可能。

上门诊疗医生与坐诊医生的不同在于是与患者的距离感。上门诊疗要进入患者的生活之中，仔细倾听患者和家人的声音，理解他们生活中的痛苦和困难，并为他们都健康和生命提供支持。上门诊疗医生除了患者状態管理、基本检查和治疗外，还有一个重要的职能就是临终关怀，甚至要为患者送终（临终守候）。

日本政府对临终医疗做了相关调查，关于临终的理想场所，一半以上的日本人希望“在自己家里迎接生命的尽头”。

而在现实中因为还不具备完善的对应体制，大多数人都是在医院向人世告别。即便如此，上门诊疗则可以为他们最大限度地持续在家里的生活提供临终关怀的支持。

从以上可以看出，上门诊疗医生所必须具备对病情的综合诊疗能力之外，掌握与他人的沟通技巧也很重要。

受访的患者家人向笔者讲述了一个有趣的事情。

“在母亲的意识还十分清醒的时候，伊藤医生来家巡诊的日子母亲都会心情很好，并期待着医生的到来，对伊藤医生问候时伸出的手也会紧握不松。年轻帅气的医生给老人带来的还有医疗之外的效果。和善的表情、有耐心倾听的态度、暖心的话语的声调都是给予病人的安慰和治疗。我们全家也都被伊藤医生的亲切和魅力所吸引，上门诊疗的日子也成为一家人的期待。