日本社会 - 日本居家养老服务的职业管家——介护经理人

笔者的前几篇文章系列介绍了日本的居家养老介护服务。无论是上门入浴服务、护理家人的短期休假制度，还是老人日托服务，其中都有把顾客（老人和家属）与各种服务设施连接，让介护服务与需求相匹配的环节，这个环节的具体执行者就是“介护经理人” (Care manager，日语：介護支援専門員)，它是随着介护保险制度的诞生而出现的新职业。

介护经理人的工作内容

2000年，日本介护保险服务全面展开，新的保险制度为医疗、康复、福祉、家政服务等领域提供了新的发展空间，同时也产生了新职业“介护经理人”，它是为了介护保险制度健全运营的综合管理角色。

当居家养老的老人在体力或健康状况下降，生活中需要得到一些辅助性帮助时，首先要接受“需要帮助级别（要介护度）”的认定。申请人按照下图程序经过介护服务的级别认定等相关流程，一个月之后便可以享受相应的介护服务。

介护保险服务申请、审查、评定流程

根据相关条例，任何一个介护服务都需要有详细的计划。制定符合老人需要的介护计划就是介护经理人的第一项工作，为此，介护经理人走进申请人家中，与老人及家属直接接触，观察和了解老人平时的生活状态，倾听他们的诉求。根据社区及周边现有的多种介护服务资源，在服务种类、内容、利用日程方面与老人及家属商议，选出与他们的需求相匹配的介护方案。

老人需要的介护服务往往不只是一种，比如康复与家务、介护、家务、医疗护理等组合。不同的服务机构作为一个服务团队，在介护计划开始实施之前共享介护经理人介绍的有关客户的个性、生活习惯、家庭特点和服务中需要注意的事情的详细信息，共同确定最终的介护计划，介护经理人也从此成为老人介护服务的“管家”。

介护经理人制定介护计划的流程

介护经理人的工作水平体现在既要做出满足客人需要的服务计划，同时又不能超过介护保险上线额度。比如一位完全瘫痪的老人被评定为介护5级，介护保险额度的上限是360,000日元。假设顾客租借了有AI功能床垫的护理床以及其他医疗、介护和维持生命需要的器具，每个月就需要支付相应的费用；每天护士上门查看情况，每周一次上门入浴服务和按摩服务等都有相应的服务费用，合计费用不超过上线额度的话，顾客每月支付费用就是实际费用的10%，不超过36,000日元。

实际上，无论多么完善的方案在实施中会出现很多问题，或许是服务内容，或许是硬件设施，或许是人际关系，或许是日程安排等等。随着时间和季节的变化，老人的健康状况或家庭状况都在变化，在客户与设施之间的沟通调整，同时管理好服务费用就是介护经理人的主要工作之一。

如果服务设施与老人需求最终无法相融，重新选择其他服务设施也是解决问题的方法之一。对于多次更换设施依然不满意的客户，介护经理人就会提出上门介护服务和家人看护相结合的方案。只要介护服务没有终止（老人因病住院、或入住养老设施、或去世），介护经理人就有必要定期确认计划的实施情况，并协调老人、设施、政府之间的联系。

介护经理人在客户家中了解老人的状况和家属诉求，共同商定介护内容

介护计划需要复杂的计算，还要根据需要不断修改和调整

介护经理人需要具备的能力

从事介护经理人的工作需要持有“介护经理人资格”，而这个国家资格的专业考试要求报名者必须是具有医疗、保健、福祉，介护等国家资格中的一个，同时具有相关业务5年以上的工作经验。也就是说，任何一所学校都无法直接培养出介护经理人，只有在工作现场积累了一定的实际经验之后才有资格从事这个职业。

为此笔者采访了两位资深的介护经理人。他们都表示，介护经理人不仅需要有丰富的介护支援实践经验，还需要有介护支援服务、保健医疗服务、福祉服务领域的理论知识，并了解三个领域的国家相关政策法规，还要有对老人状况的评估（问题分析）能力，以弄清老人所面临的问题，并制作出适合于老人特点的介护计划。

比如说一位独居老人能正常饮食，也善于做饭，但独自完成全过程有困难，那么安排家政服务辅助老人做饭菜，能让老人有使用四肢和大脑的机会；如果老人腿脚不便入浴有困难，就安排护工上门辅助入浴或建议每周去一次有入浴服务的日托设施。介护计划就是根据老人的状况做出在家政辅助、康复训练、日托所等不同内容的综合性服务计划，使老人们尽可能长时间地独立生活。如果是与家人同居，那么通过介护服务减轻家人照料的负担就变成了介护计划的重点。

为居家介护提供的主要服务内容

经验丰富的介护经理人能察觉服务对象的愿望，理解他们诉求的核心。为客户制定介护计划时，他们要考虑的是“提供怎样的帮助才有益于老人的自立生活，让他们从中感受到做人的尊严和生活的快乐”。同时，介护服务不只是让老人得到当下的方便和舒适，而是要以长远的目光，力图通过这些服务减缓他们身体机能的退化、预防常见老年疾病。

比如在了解老人日常生活状态时，介护经理人会仔细观察老人在哪个环节有行动障碍或感到困难，是否可以通过室内外建筑改造（设置扶手，消除轮椅移动障碍等）或者是借助于介护用具来减少老人的动作负担。因为如果他们行动方便了，就可以少一些对他人的依赖，对自立生活的信心也会增强。

介护经理人定期向客户确认计划内容

平时的工作状态

相关法律推荐，每一位介护经理人拥有客户的理想人数是35人，介护经理人还必须每月去1次客户家里确认客户得到介护服务后的满意度和身体变化，必要时调整介护内容。为此，介护经理人每天一般要走访3～4家，通过事前准备资料和事后整理记录实现对客户情况了如指掌。

一般来说，普通市民只知道缴纳介护保险金，并不了解介护保险法细节，也不知道有哪些服务资源，怎样利用介护保险服务。介护经理人会根据客户的状态介绍社区及周边的介护服务设施，并让客户可以从多种选择中做出决定。因此，当地有什么样的介护服务所，其服务有哪些特点，客人口碑如何等都是介护经理人日常要收集的信息。

工作条例规定介护经理人不能直接或有倾向性地推荐特定的服务机构，这是为了防止经理人和服务机构图谋私利。客人有选择设施和介护经理人的自由，如果经理推荐了服务很差的机构，客户就会因为不满和失望而更换介护经理人。这种体制也促进了介护服务系统的不断改进和完善。

名古屋市北区的介护经理人事务所经营者川岛英仁说，他的客源主要来自于医院。即将出院的老人如果需要继续护理或康复治疗，医院专门部门会电话联系老人所在地区的介护经理人事务所。川岛接到联系后会立即到医院与老人和家人见面交流，了解老人的需要，同时也为出院后如何得到介护服务提供咨询。如果老人和家属接受了川岛提出的介护计划，这种客服关系就会一直维持到介护服务结束。

川岛说介护经理人的作用就是把介护服务机构与客户连起来（红线）

到目前为止，川岛的客户最长达10年之久，最短的只有4天。后者是一位癌症晚期病人，他希望能在家里度过最后的时间，医院安排出院的同时也把对病人生命最后时段的介护服务拜托给了川岛，这位病人回家4天后就离世了。

名古屋市昭和区的介护经理人主任安田智宏介绍说：“每接一个新客户，首先要了解的是老人的经济承受能力，他们的经济状况决定了对服务的选择，因为即使10%的费用对完全靠养老金生活的老人来说也是一笔负担。其次，提出恰当建议的同时也会照顾到老人的尊严。即便我认为老人的状况有必要立即开始某种介护服务，但如果老人本人或其家人不愿意接受时，我也只能暂时保留意见。经过一段时间的上门看望和交流沟通，不仅建立起信赖关系，还寻找出他们不能接受的真正原因。在消除了他们的顾虑之后，就要再次尝试进行有关介护服务的沟通。”

“早年在介护保险刚刚开始的时候，人们不了解介护服务的意义，会对介护经理人产生反感，认为他们是为了推销介护设备和为介护服务设施拉客。经过这么多年，介护服务的意义已经渗透在社会之中。但是，现实中还是有很多人开始并不愿意去日托所，因为和陌生人在一起的感觉不如在家自由，他们也不太了解机能锻炼活动对防止和减缓衰老的效果。在多种服务中精选出符合老人身体状况和家庭情况、并能恰好填补老人生活欠缺部分的提案，这就靠介护经理人的经验和资源以及所下的功夫了。”

介护经理人安田与客户家属沟通介护服务计划内容

在家里护理98岁瘫痪卧床母亲的高野（参见《上门入浴服务》）说：“母亲90岁之后肢体机能明显下降，被评定为3级介护后每天去日托所。这种生活模式使老人生活自理能力得到维持。母亲96岁时因为脑梗塞偏瘫才由3级变为5级。

突然的变故和所需要的居家护理让我们不知所措，也想不到怎样利用介护服务来解决遇到的困难。最初的介护经理人没能给我们很恰当的计划，于是更换成从护士那里听说的一位不错的介护经理人安田智宏。安田通过对我们的生活的细致观察之后，不仅对护理母亲方面提出了更为实用的信息和建议，还向我推荐了家属休息制度，建议我利用短期住院介护的方式暂时从护理母亲的状态中解放出来，通过完全休息疗愈身心重负。